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화염상모반이 레이저 치료로 좋아지지 않는 경우에 대한 고찰 - part 1: 치료 저항성 화염상모반
신효승 2017-12-07 18:46:18

지난 번에는 화염상모반 치료에 어떤 레이저가 적절한지 말씀드렸습니다. http://blog.naver.com/snubirthmark/221115092316


혈관 레이저 (pulsed dye laser)가 개발되기 전 화염상모반을 갖고 있던 분들은 치료를 포기하고 살거나, 화염상모반을 얼리거나 태워서 제거하는 치료, 화염상모반을 수술적으로 절제하고 피부를 이식하는 치료 등을 받았습니다.
하지만 이는 화염상모반보다 보기 싫은 심한 흉터를 남기거나 미용적으로 좋지 않은 경우가 대부분이어서 적절한 치료로 인정 받지 못했습니다.


혈관 레이저는 피부에 흉터를 남기지 않으면서 화염상모반의 원인인 확장된 모세혈관을 선택적으로 파괴하므로 개발되었을 때 '마법의 탄환' 이라 불리기도 했습니다.
1980
년대 미국에서 개발이 시작되어 개선을 거듭한 끝에 2017년인 현재에도 피부 냉각기를 갖춘 혈관 레이저는 전 세계적으로 공히 인정되는 화염상모반의 표준 치료입니다.
하지만 이 '마법의 탄환' 에도 한계가 있습니다.
대부분의 화염상모반은 혈관 레이저 치료에 의해 좋아집니다.
하지만 모든 화염상모반이 100% 없어지지는 않습니다.
드물지만 레이저 치료에 의해 조금도 좋아지지 않는 화염상모반을 볼 때가 있습니다.
또한 처음에는 치료 후 좋아지지만 어느 정도 호전된 이후에는 치료를 반복해도 더 이상 좋아지지 않는 경우가 있습니다.
이런 경우는 드물지 않습니다.
혈관 레이저 치료로 좋아지지 않는 화염상모반을 '치료 저항성 화염상모반 (recalcitrant port wine stain)' 이라고 부릅니다.
처음부터 치료 저항성 화염상모반인 경우도 있고 치료를 거듭하여 어느 정도 좋아진 다음부터는 치료 저항성 화염상모반만 피부에 남아 있는 경우도 있습니다.
오늘 말씀드릴 것은 제가 생각하는 치료 저항성 화염상모반에 대한 것이며, 그에 대한 해결법은 다음 번에 이어서 고민하겠습니다.


그렇다면 어떤 화염상모반이 혈관 레이저 치료로도 쉽게 좋아지지 않을까요
?  

첫번째, 너무 두꺼운 화염상모반일 경우 확장된 모세혈관이 피부 깊이 위치하기 때문에 100% 제거가 어렵습니다


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화염상모반 치료에 흔히 쓰는
595nm 파장의 혈관 레이저는 피부 투과 깊이가 1~2 mm 정도입니다.
화염상모반의 모세혈관기형은 보통 0.3~0.6 mm 깊이의 진피에 위치합니다.
그러므로 대부분의 화염상모반은 혈관 레이저로 치료가 가능합니다.
하지만 피부가 두꺼워서 그보다 깊이에 위치한 혈관을 파괴하기 어렵습니다.
손발바닥의 화염상모반이 치료가 잘 안되는 이유, 어른이 되어 피부가 두꺼워진 변형이 동반된 오래된 화염상모반의 치료가 어려운 이유입니다.
보통 화염상모반이 어릴 때 치료가 잘 된다고 하는데 이유는 화염상모반이 나이가 들면서 두꺼워지는 경향이 있기 때문입니다
.
하지만 다행히 어른이 되어도 두꺼워지지 않는 화염상모반의 경우라면 어른이어도 치료가 어린 아이처럼 잘 됩니다.


참고로 혈관 레이저의 투과성에 제한이 있는 특성은 레이저 치료의 안전성을 더하는 장점이 되기도 합니다.
혈관 레이저는 감고 있는 눈꺼풀을 뚫고 들어가 망막에 손상을 주기 어렵습니다. 또한 피부 밑의 중요한 혈관을 파괴할 수 없습니다.
  

두번째, 화염상모반의 모세혈관의 직경이 너무 가는 경우입니다.
   

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옅은 색의 화염상모반이나 어린 아이들의 화염상모반이 이런 경우가 많습니다.
그래서 예상 외로 어린 아이의 옅은 화염상모반이 어른의 짙은 화염상모반보다 오히려 치료 효과가 적고 호전이 느린 경우도 있습니다.
화염상모반의 모세혈관 직경은 보통 0.01 ~ 0.1 mm 입니다. 참고로 정상 모세혈관의 직경은 0.005 ~ 0.01 mm 입니다. 제가 사용하는 혈관 레이저의 펄스 지속 시간은 보통 0.45~10 ms 로 이를 이론적으로 계산하면 직경 0.02 ~ 0.1 mm 의 모세혈관을 파괴할 수 있습니다. 즉 직경이 0.01 ~ 0.02 mm사이의 가는 모세혈관을 파괴하기 어렵습니다. 만약 그 정도의 가는 모세혈관을 일부러 파괴하려고 한다면 정상 모세혈관도 많이 파괴되기 때문에 안전성에 문제가 될 수 있습니다.
    

세번째, 피부가 검은 타입인 사람의 화염상모반은 치료가 어렵습니다.
  

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화염상모반을 파괴하는 595nm 파장의 레이저 빛은 피부를 검게 만드는 멜라닌에도 흡수가 잘 됩니다.
즉 헤모글로빈에 흡수되어 혈관을 파괴해야할 레이저 에너지를 멜라닌에 많이 빼앗길 수록 혈관은 파괴되지 않고, 멜라닌을 머금은 정상 표피 세포만 파괴됩니다.
피부가 많이 어두운 흑인의 화염상모반은 현재 치료가 매우 어렵습니다.
우리나라 사람 중에도 피부가 갈색인 분은 치료가 쉽지 않습니다.  
 

네번째, 재생된 혈관은 치료가 어렵습니다.  

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이것을 설명드리자면 먼저 레이저 치료 후 생기는 멍에 대해서 간단히 설명을 드려야 합니다.
화염상모반을 레이저 치료하고나면 멍이 생깁니다.
멍이 생기는 이유는 레이저 에너지에 의해 모세혈관이 터져서 그 안의 피가 피부로 새어 나오기 때문입니다
.
그러므로 치료 후 멍이 전혀 없다면 치료가 약했다고 볼 수 있습니다.
(
다음 글에서 이야기하겠지만 멍이 없어도 치료 효과를 낼 수는 있습니다. )

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그러면 멍이 많이 들 수록 혈관이 많이 터진거니까 효과가 좋을까요
? 그렇지는 않습니다.
에너지가 너무 강하면 정상 피부에도 손상을 주어 염증이 심해지고 흉터를 남길 수 있습니다.
멍이 많이 들 수록, 피부에 염증이 심할 수록 피부는 혈관이 많이 손상되었다고 인지하고 그에 대한 대응책으로 혈관을 새로 만들어내는 인자 (VEGF )를 배출합니다.
그러면 혈관은 수일에서 수개월 뒤 재생하게 되고 이렇게 재생된 혈관은 직경이 가는 경우가 많아서 혈관 레이저 치료를 해도 잘 없어지지 않습니다.
다시 말해 너무 강한 레이저 치료 후 재생되는 혈관, 화염상모반 부위 피부가 건조해지고, 피부염이 생겨서 다시 붉어진 화염상모반은 치료가 쉽지 않습니다. 
   

다섯번째, 다리의 화염상모반은 치료가 어렵습니다.
   

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다리의 화염상모반은 보통 두껍지는 않지만 혈관이 가는 경향이 있습니다.
다리 피부는 레이저 치료 시 손상이 잘 되기 때문에 강한 레이저 치료를 하기 어렵습니다.
그리고 다리 피부는 레이저 치료 후 갈색으로 착색이 잘 됩니다.
이런 여러 요소들이 복합적으로 작용하여 다리의 화염상모반은 치료 효과가 뚜렷이 나타나기까지 시간이 오래 걸리고 100% 제거가 쉽지 않습니다.   
 

여섯번째, 화염상모반에 동맥 기형이 동반된 경우 치료가 어렵습니다.
       

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화염상모반은 모세혈관만 확장된 것으로 만졌을 때 정상 피부보다 따뜻하지 않습니다
.
하지만 간혹 만져보면 주변 정상 피부보다 더 따뜻한 화염상모반을 갖고 있는 분이 있습니다.
이 경우 모세혈관 뿐 아니라 작은 동맥 (세동맥)의 직경이 함께 늘어나 있는 경우가 있습니다.
심한 경우에는 동정맥 기형이라는 다른 종류의 혈관 기형이 함께 있을 수 있습니다.
화염상모반을 구성하는 혈관 기형에 동맥 기형이 동반되면 모세혈관 속을 지나는 혈류의 속도가 빠릅니다.
화염상모반은 혈관 속에 피가 천천히 흐를 수록 치료가 잘 됩니다.
이유는 혈관 레이저의 에너지가 혈관을 직접 파괴하는 것이 아니라 헤모글로빈을 통하여 에너지를 전달하기 때문입니다.
에너지의 중개자인 헤모글로빈이 천천히 지나고 있어야지 그 자리의 혈관을 선택적으로 파괴할 수 있는데 헤모글로빈이 빠르게 지나고 있으면 레이저 에너지는 쉽게 확산되고 희석됩니다.
더불어 동맥 성분이 있으면 모세혈관을 통해서 피가 오랜 세월 피부로 새어 나오면서 피 속에 있는 헤모시데린이란 성분이 화염상모반 부위 피부를 옅은 갈색으로 만듭니다.
결국 만져봤을 때 많이 따뜻하거나 그 부위가 깎아두고 시간이 지난 사과처럼 갈색인 화염상모반은 치료가 어렵습니다.

제가 생각하는 치료 저항성 화염상모반 여섯 가지를 말씀드렸습니다.
이러한 특성을 많이 갖고 있다면 처음부터 레이저 치료의 효과가 떨어질 수 있습니다.
처음에는 치료가 잘 되다가 나중에는 더 좋아지지 않는 경우는 치료가 잘 되는 혈관은 치료 후 다 없어지고 가늘거나, 깊거나, 세동맥이 포함되었거나 재생되어 치료가 잘 안되는 혈관만 남아서 일 수 있습니다.
 

문제 해결의 첫 시작은 문제를 파악하는 것입니다.
문제를 파악하였으니 다음 번에는 해결법에 대한 고찰을 말씀드리겠습니다.
  

신효승, M.D., Ph.D.
피부과 전문의, 의학박사
마포공덕 에스앤유 피부과
 

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